ใบสมัครโครงการเพิ่มพูนความรู้และทักษะทางกายภาพบำบัด สำหรับอาจารย์พิเศษทางคลินิก ประจำปีการศึกษา 2565
เรื่อง “Integrative Physical Therapy Interventions for Stroke Patient” (2 วัน)
ณ ห้อง 207 ชั้น 2 คณะกายภาพบำบัด วิทยาลัยเซนต์หลุยส์
ระหว่างวันพฤหัสบดีที่ 15 - วันศุกร์ที่ 16 ธันวาคม 2565


หมายเหตุ กรณีที่ช่องไม่มีข้อมูลให้ใส่ ขีด(-) เพื่อไม่ให้ช่องข้อมูลว่างซึ่งจะไม่สามารถกดลงทะเบียนได้

ข้อมูลส่วนตัว


คำนำหน้าชื่อ *
เลือกอื่นๆ โปรดระบุ*
ชื่อ*
นามสกุล*

เลขใบประกอบวิชาชีพ
(กายภาพบำบัดหรือวิชาชีพอื่นๆ เช่น ก.ตัวเลข หรือ 1234567890 )*
Code
ตำแหน่ง*
สถานที่ทำงาน*

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้


บ้านเลขที่ *
หมู่ที่ *
ซอย *

ถนน*
ตำบล/แขวง *
อำเภอ/เขต *

จังหวัด*
รหัสไปรษณีย์*
Email *

โทรศัพท์(ที่ทำงาน)*
โทรศัพท์(มือถือ/ที่บ้าน)*

ประเภทอาหารกลางวัน


โปรดระบุประเภทอาหารกลางวัน *

อาหารทุกประเภท           อาหารมังสวิรัติ           อาหารมุสลิม           อาหารฮาลาล           แพ้อาหาร (โปรดระบุ...)


ออกใบเสร็จรับเงินในนาม (ชื่อ-ที่อยู่)


ชื่อ-นามสกุล*

ที่อยู่*

ประเภทของผู้สมัคร


(กรุณาทำเครื่องหมาย หน้าข้อที่ท่านเลือก)ระบุเรื่องที่จะเข้าร่วมประชุม)



วิธีการชำระค่าลงทะเบียน (กรณีท่านที่เสียค่าสมัคร)


ชำระเงินเข้าบัญชี วิทยาลัยเซนต์หลุยส์ ธนาคารกรุงเทพ เลขที่บัญชี 002-703957-7




หมายเหตุ
1. ท่านจะได้รับการยืนยันเข้าร่วมอบรมผ่านทางอีเมล์ที่ระบุไว้ในการสมัคร
2. ภายหลังการสมัคร หากท่านไม่ได้รับอีเมล์ตอบกลับใน inbox ขอให้ท่านลองตรวจสอบใน junk mail อีกครั้ง


กรุณาชำระเงินภายใน 3 วัน หลังการลงทะเบียน หากเกินระยะเวลาที่กำหนด ขออนุญาตตัดสิทธิ์การลงทะเบียน
การรับเข้าอบรมพิจารณาตามลำดับในการสมัคร หรือเมื่อมีผู้สมัครเต็มจำนวน
หากมีข้อสงสัย สามารถติดต่อได้ อาจารย์วรวีร์ เต็มพร้อม อีเมล์: varavee@slc.ac.th หรือ โทรศัพท์ 083-5906652