ใบสมัครคณะกายภาพบำบัดเซนต์หลุยส์มินิมาราธอน ครั้งที่ 3 (PTSLC Minimarathon)

เพื่อความสมบูรณ์ของการแข่งขัน โปรดกรอกข้อความจริงโดยละเอียดและบรรจง (Please complete this form clearly)

  * โปรดระบุสถานะ
บุคคลปกติ ผู้บกพร่องทางด้านร่างกาย (โปรดระบุไฟล์แนบเพื่อเป็นหลักฐาน)

  ข้อมูลประวัติส่วนตัว
ชื่อ * นามสกุล *
เพศ * ชาย หญิง วัน/เดือน/ปี เกิด * * *       อายุ *
โทรศัพท์(มือถือ) *
ให้ใส่ตัวเลขอย่างเดียวไม่ต้องใส่ - หรือ เว้นวรรค ตัวอย่าง 0999999999
E-mail *

* สังกัด/ชมรม/โรงเรียน       ไม่มี       มี โปรดระบุ

  ประเภทการสมัคร  (cut off รับนักวิ่งบนเส้นทาง เวลา 07.30 น.)
   เดิน-วิ่งเพื่อสุขภาพ (ระยะทางประมาณ 5 กม.) ปล่อยตัว 06.00 น.    วิ่ง (ระยะทางประมาณ 10 กม.) ปล่อยตัว 05.30 น.

  กรุณาระบุขนาดเสื้อของคุณ
ขนาดเสื้อ SS (อก34 นิ้ว) S (อก36 นิ้ว) M (อก38 นิ้ว) L (อก40 นิ้ว) XL (อก42 นิ้ว)หมด XXL (อก44 นิ้ว) หมด XXXL (อก46 นิ้ว)
ระบุไซด์เสื้อ

  * โปรดระบุช่องทางการรับเสื้อวิ่ง (กรณีส่งทางไปรษณีย์จะบวกค่าส่งเพิ่ม 50 บาท สำหรับบุคคลปกติ)

มารับเองที่วิทยาลัยเซนต์หลุยส์                  ให้ส่งทางไปรษณีย์ (โปรดระบุที่อยู่ที่จัดส่ง)


  * กรณีผู้ที่อายุไม่ถึง 18 กรุณาแนบไฟล์บัตรนักเรียน


  * โปรดระบุช่องทางการชำระเงิน

ชำระโดยการจ่ายผ่านทาง Bill Payment                  ชำระโดยการจ่ายผ่านทาง โอนผ่านเลขที่บัญชี (E-Banking)

  คำรับรองผู้สมัคร
          ข้าพเจ้ารับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริง ซึ่งข้าพเจ้ามีความสมบูรณ์พร้อมและสามารถแข่งขันในประเภทที่ลงสมัครและจะปฏิบัติตามกฎกติกาทุกประการ โดยไม่เรียกร้องค่าเสียหายใดๆ หากเกิดอันตรายหรือบาดเจ็บทั้งก่อน ระหว่างและหลังการแข่งขัน อีกทั้งยินดีแสดงหลักฐานในการรับรางวัลและยินยอมให้ผู้จัดถ่ายภาพหรือวิดีโอเพื่อบันทึกการแข่งขันและถือเป็นลิขสิทธิ์ของคณะกรรมการจัดการแข่งขันครั้งนี้

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ